Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek RAP te Heerlen op 9 juni 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek RAP te Heerlen op 9 juni 2017 V Utrecht, september 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Certificering en kwaliteit polikliniek Kwaliteitsbeleid professionals Incidentmelden en WKKGZ Dossiervoering Zorgproces Voorbehouden handelingen Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 9 juni 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de polikliniek van RAP (Revalideren, Activeren, Participeren) te Heerlen (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een beoordeling te komen van de zorg die door de instelling wordt geleverd, toetst de inspectie de zorg aan wet- en regelgeving, algemene zorgbrede normen en de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die Revalidatie Nederland (de koepelorganisatie) en de Vereniging Revalidatie artsen (de beroepsvereniging) hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 15

4 2 Conclusies en te nemen maatregelen De inspectie komt tot de conclusie dat de instelling op de volgende onderdelen voldoende tot goed scoort: 1. Bestuurlijke en medische (eind)verantwoordelijkheid 2. Certificering en kwaliteit polikliniek 3. Kwaliteitsbeleid professionals 4. Zorgproces 5. Voorbehouden handelingen De volgende onderdelen behoeven nog extra aandacht en scoren (gedeeltelijk) onvoldoende tot matig: 1. Incidentmelden en WKKGZ 2. Dossiervoering 3. Medicatieveiligheid 4. Infectiepreventie 5. Medische hulpmiddelen en apparatuur De inspectie verwacht dat u deze onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2017 een schriftelijke bevestiging dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. op een aantal van de onderdelen heeft de inspectie deze informatie reeds ontvangen, zij zal deze informatie t.z.t. meenemen in haar beoordeling. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt door de inspectie gemonitord. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 4 van 15

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe RAP, locatie Heerlen (verder: de instelling) scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie toetste de instelling op tien aandachtgebieden en per aandachtsgebied is een tabel met scores opgenomen in dit hoofdstuk. De scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met de bestuurder, revalidatiearts, bedrijfsleider en physician assistent; documenten die zijn ingezien; inzage patiëntendossiers (N=3); de beantwoording van de IGZ vragenlijst Poliklinische revalidatie; observaties tijdens de rondgang in de instelling; informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling RAP was gehuisvest op de begane grond, eerste, derde en vierde verdieping aan de Parallelweg 2 te Heerlen. De instelling bood poliklinische revalidatie aan op drie locaties, te weten locatie Heerlen, Brunssum en Kerkrade. Revalidatiepraktijk RAP richt zich op de revalidatie van mensen met SOLK (Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten), orthopedische, neurologische, oncologische en reumatologische problematiek. Het uitgangspunt hierbij was dat samen met de patiënt gewerkt werd aan wat werkt voor de patiënt. De patiënt vervulde in zijn revalidatieproces een regierol. De instelling gaf aan dat doordat de etiologie van tal van aandoeningen die cliënten in de revalidatiepraktijk presenteren, niet bekend is - de behandeling zich vaak noodgedwongen beperkt tot de bestrijding van de symptomen van die aandoeningen - en gelet op het feit dat er vaak sprake is van een complexe verwevenheid van medische en niet medische (psychosociale) problemen, het traditionele medisch model niet toereikend is gebleken bij de benadering van deze vaak complexe probleemsituaties. Derhalve hanteerde RAP naast de werkwijze die binnen de medische hulpverlening gebruikelijk is, nog een andere benadering waarvan men meent dat die een meerwaarde heeft in de samenwerking met cliënten die bekend zijn met bijv. somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, ernstige psychosociale problematiek, NAH etc. RAP heeft, naast het medische model, oog voor wat er op dit moment aan wetenschappelijke evidentie beschikbaar is over de werkzame factoren in de hulpverlening. Daarbij gaat het om de zogenoemde common factors - gemeenschappelijke factoren die werkzaam zijn in alle vormen van hulpverlening en die het effect ervan goeddeels bepalen - te weten: de cliënt, de hulpverlener, de werkrelatie, placebo en methoden. Pagina 5 van 15

6 3.3 Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling n.v.t. Beleidsplan/ organisatiestructuur De drie locaties waar RAP revalidatie aanbood, werden centraal aangestuurd door een eenhoofdige raad van bestuur. De medische eindverantwoordelijkheid van de drie locaties was eveneens belegd bij de bestuurder. Een document waarin de medische eindverantwoordelijkheid beschreven stond was niet aanwezig. De bestuurder had tevens de dagelijkse leiding in de poliklinieken. Een driehoofdige raad van toezicht was benoemd. De raad van toezicht had periodiek (zesmaal per jaar) formeel overleg met de raad van bestuur. Kwaliteit en veiligheid was een vast onderdeel op de agenda van deze overleggen. Om de organisatie meer toekomstbestendig te maken was onlangs een bedrijfsanalist aangesteld. De belangrijkste taak van de aangestelde bedrijfsanalist was een hechte verbinding te ontwikkelen tussen aspecten van de bedrijfsvoering en inhoudelijke aspecten. Tijdens het bezoek zag de inspectie het zorgbeleidsplan in. De missie en visie van de instelling waren hierin uitgewerkt en kwaliteit en veiligheid was hierin opgenomen. De bestuurder lichtte toe dat de missie met alle medewerkers was vastgesteld. Besluiten over medisch beleid moesten binnen visie en missie passen, waardoor deze gedragen werd door de medewerkers. In de instelling waren vier revalidatieartsen werkzaam, waaronder de bestuurder. Daarnaast waren twee physician assistents werkzaam en één physician assistent in opleiding. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Met alle medewerkers werden jaarlijks functioneringsgesprekken gevoerd. De instelling beschikte over een regeling (mogelijk) disfunctioneren zorgverlener inclusief meldplicht zoals in de Wkkgz genoemd. Er vond nog geen structurele vorm (IFMS, 360 graden feedback) van intercollegiale toetsing plaats. Een intervisieprogramma voor revalidatieartsen en physician assistents onder begeleiding van een externe coach is opgestart in De bestuurder gaf aan toe te willen naar een nieuwe feedbackcultuur passend bij de missie en visie van de zorgaanbieder. Verhuur ruimten aan derden Ruimten werden door aanbieder niet verhuurd aan derden. Pagina 6 van 15

7 3.4 Certificering en kwaliteit polikliniek Certificering Sturing op kwaliteit en veiligheid Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten Bij- en nascholing van medewerkers Herregistratie revalidatie artsen Certificering De instelling was HKZ gecertificeerd. Sturing kwaliteit en veiligheid De belangrijkste indicator voor het sturen op kwaliteit was het contact met de patiënt. De belangrijkste bron van informatie was het multidisciplinaire overleg waar patiënt bij aanwezig is en waar patiënt zo mogelijk ook de regie neemt in het overleg. Daardoor worden die zaken besproken en opgelost die door de patiënt als belangrijk worden geacht. Hiervoor zijn een aantal indicatoren ontwikkeld waarop werd gestuurd. Ook klachten en incidentmeldingen waren een bron op basis waarvan gestuurd werd, de aantallen in de polikliniek waren op dit moment zo klein dat dit nu geen aanleiding gaf om op te sturen. RAP doet samen met CZ onderzoek naar de outcome van het revalidatietraject. Gekeken wordt of medische consumptie bij cliënten met SOLK na een behandeltraject een indicator kan zijn om de outcome te meten. Daarnaast stuurde de bestuurder op basis van andere informatie, zoals bijvoorbeeld de RN indicatoren. De informatie werd ontsloten via een informatiesysteem (Ecaris). Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten De revalidatie artsen waren aangesloten bij de VRA, in oktober 2017 staat de volgende visitatie gepland. De instelling werd geïnformeerd over nieuw beleid middels de VRA en RN. De instelling gaf aan dat het voor hen onduidelijk was welke normen omtrent infectiepreventie voor hen van toepassing waren De werkwijze in de polikliniek was onder alle medewerkers bekend, zij konden de visie en missie van RAP goed naar de inspectie uitdragen. Richtlijnen van de VRA werden vertaald naar instellingsbeleid. Bij- en nascholing van medewerkers Het scholingsbeleid werd door de scholingscommissie opgesteld. Er was een periodiek scholingsprogramma opgesteld wat door alle medewerkers werd gevolgd. De scholing op psychosociale aspecten maakte hier een belangrijk onderdeel van uit. Daarnaast werd per medewerker een eigen ontwikkeltraject opgesteld, waar Pagina 7 van 15

8 scholing onderdeel van uitmaakte. Een overzicht van de scholingen die door medewerkers werd gevolgd was aanwezig. Herregistratie revalidatieartsen De bestuurder controleerde cyclisch of alle revalidatieartsen geregistreerd waren. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Een inwerkprogramma (van 6 weken) was ontwikkeld en vastgesteld voor nieuwe medewerkers. 3.6 Incidentmelden en WKKGZ Klachtreglement Systeem incidentmelden Complicatie registratie en bespreking Melden calamiteiten IGZ Klachtenreglement RAP was aangesloten bij de klachtenprocedure en commissie van Adelante. Op basis van de informatie die de inspectie hierover verkreeg van RAP en de website van Adelante, was het klachtenreglement nog niet aangepast op basis van de WKKGZ. Zo was zorgaanbieder niet aangesloten bij een erkende geschillencommissie. Systeem incidentmelden Er was een systeem aanwezig waarmee (bijna) incidenten gemeld werden. Niet alle medewerkers waren bekend met dit systeem. De bedrijfsanalist gaf aan dat door het type revalidatie dat in het centrum geboden wordt zeer weinig incidenten plaatsvinden en dientengevolge gemeld. Complicatieregistratie en bespreking Er is een complicatieregistratie aanwezig, echter worden door de inhoud van het werk zelden complicaties gemeld. Uit de gesprekken bleek dat niet alle Pagina 8 van 15

9 medewerkers onderscheid tussen incidenten, complicaties en calamiteiten kunnen maken. Melden calamiteiten IGZ Het was bekend dat een calamiteit gemeld moet worden bij de inspectie. Dit was niet schriftelijk vastgelegd. 3.7 Dossiervoering Overdrachtsmomenten (verwijzing, ontslag) Behandelplan Informed consent RAP werkt met een papieren patiëntendossier voor de intake en decursus. De rest van het dossier is digitaal. Beide type dossiers zijn beveiligd. Overdrachtmomenten In de dossiers die werden ingezien waren overdrachtbrieven, verwijsbrieven en ontslagberichten aanwezig. Medicatie werd in de ontslagbrief opgenomen wanneer tijdens de behandeling medicatie werd voorgeschreven, medicatie was geen standaard onderdeel van de ontslagbrief. Behandelplan In ieder dossier dat werd ingezien was een behandelplan opgenomen, samengesteld met de patiënt in overleg met het behandelteam. Informed consent Het informed consent was niet als zodanig vastgelegd. Doordat in een multidisciplinaire bijeenkomst waarbij patiënt de regie voert het behandelbeleid wordt vastgesteld, geeft de patiënt hiermee impliciet toestemming. Het resultaat van het multidisciplinaire bijeenkomst werd in een brief aan de verwijzer vastgelegd. De patiënt ontving een afschrift van deze brief. Een door de patiënt ondertekend informed consent of aantekening in het dossier, waaruit bleek waarvoor de patiënt toestemming geeft en eventuele alternatieve behandelmogelijkheden, risico s en voor en nadelen van de behandeling, ontbrak. Pagina 9 van 15

10 3.8 Zorgproces Reanimatie Contactmomenten revalidatiearts Evaluatie revalidatietraject Reanimatie Alle medewerkers werden tweejaarlijks geschoold op het onderwerp reanimatie. Gedurende de openingstijden van de polikliniek was altijd een medewerker aanwezig die kon reanimeren. Contactmomenten en evaluatie Patiënten werden frequent gezien door een revalidatiearts. Voorafgaand aan de start van de behandeling werden een aantal gesprekken tussen de revalidatiearts en patiënt gevoerd waarin het behandelplan werd afgestemd. Hierna volgde een multidisciplinair overleg waarin de behandeling werd vastgesteld. Gedurende de behandeling zag de revalidatiearts de patiënt gemiddeld om de 4-6 weken. Aan het eind van de behandeling werd een eindgesprek gevoerd. SOLK patiënten konden ook door de physician assistant behandeld worden, taken en verantwoordelijkheden hierbij waren vastgelegd. Voorafgaand aan de behandeling screende de revalidatiearts de aanvragen en bepaalde welke patiënten door een physician assistent behandeld konden worden. Ook de nabespreking vond met de revalidatiearts plaats. Tweemaal per week was een teamvergadering, waarbij problematiek besproken kon worden en laagdrempelig (informele) intervisie plaatsvond. 3.9 Voorbehouden handelingen Overzicht Bevoegd- en bekwaamheden Protocollen Overzicht bevoegd- en bekwaamheden In de instelling werd botulinetoxine toegediend door revalidatieartsen en één daarvoor opgeleide physician assistent. Toetsing op bekwaamheid vond plaats door de revalidatieartsen. Momenteel werden dit type injecties één jaar toegediend in RAP tijdens het spasmespreekuur. Hierbij waren de revalidatiearts, physician assistent, fysiotherapeut en orthopedisch instrumentenmaker aanwezig, waarbij de Pagina 10 van 15

11 indicatiestelling voor botulinetoxine door de revalidatiearts en physician assistent samen uitgevoerd werden. Er was in de instelling nog geen overzicht aanwezig waaruit bleek welke medewerkers voorbehouden handelingen mochten uitvoeren. Protocollen Er was een mappenstructuur aanwezig waarbinnen alle actuele protocollen waren opgeslagen. Alle documenten werden jaarlijks gereviseerd, dit bleek niet altijd uit de documenten, doordat de revisiedatum ontbrak en de datum van het protocol alleen werd aangepast wanneer een wijziging in het protocol was aangebracht Infectiepreventie Vaccinatie hepatitis B Audits Desinfectie Persoonlijke hygiëne Bouwkundige voorzieningen Steriele hulpmiddelen Vaccinatie hepatitis B De bestuurder gaf aan te vermoeden dat alle revalidatieartsen die injecties geven gevaccineerd zijn tegen hepatitis B vanuit hun opleiding. Voor de physician assistents was deze status niet bekend. Een prikaccidenten protocol was aanwezig. Audits Er worden niet periodiek audits uitgevoerd op het onderwerp infectiepreventie door een deskundige infectiepreventie. Er werd geen gebruik gemaakt van een intern of extern deskundige infectiepreventie. De kwaliteitsmedewerkers zijn verantwoordelijk voor de controle op naleving van de WIP richtlijnen. Audits worden slechts dan uitgevoerd als uit de VMS risico analyse blijkt dat hiertoe aanleiding is. Desinfectie Een protocol desinfectie van materialen die bij behandeling werden gebruikt was niet aanwezig. Het middel Sagrotan werd hiervoor gebruikt. De schoonmaakkar is tijdens het inspectiebezoek niet beoordeeld. Persoonlijke hygiëne Er was een lokaal protocol persoonlijke hygiëne aanwezig, medewerkers waren niet bekend met de inhoud hiervan. Tijdens de rondgang door de instelling bleek dat niet alle medewerkers onderarmen onbedekt hadden en meerdere medewerkers handen of polssieraden droegen. Er waren (beperkte) afspraken over het kleding/wasbeleid vastgelegd in een document. De afspraken die hierin waren opgenomen waren bij de medewerkers niet bekend, of werden niet nageleefd en Pagina 11 van 15

12 voldeden niet aan de afspraken zoals geformuleerd in het document persoonlijke hygiëne medewerkers van de WIP omtrent kledingbeleid in poliklinische revalidatiecentra. Bouwkundige voorzieningen In de behandelkamers waren voorzieningen aanwezig om je handen te wassen bestaande uit een wastafel (geen elleboogbediening), zeepdispensers, handalcohol, papieren handdoekjes en prullenbakken (open, geen non-touch). Op de handalcohol was de datum van openen niet aanwezig, de werkzame stof heeft na opening een beperkte houdbaarheid. Ook was de gebruikte handalcohol niet zichtbaar goedgekeurd op de Nederlandse markt (N-nummer of CE-markering ontbrak). Er waren een aantal open prullenbakken aanwezig en in de naaldencontainers zag de inspectie dat er recap (terugsteken) van naalden plaatsvond, wat vanuit bescherming voor de werknemer niet wenselijk is. In de ruimtes waar invasieve behandeling plaatsvond was onnodig meubilair aanwezig en er was geen voorziening om handen te wassen aanwezig. Steriele hulpmiddelen Steriele hulpmiddelen waren niet volgens voorschrift opgeslagen, er was geen scheiding tussen steriele en niet steriele materialen. De expiratiedatum van de spuiten lag in januari Daarbij trof de inspectie een bruine fles aan zonder etiket, bij navraag bleek hier alcohol in te zitten Medicatieveiligheid Aanlevering en opslag Voorraad Opiaten N.v.t. High risk medicatie Aanlevering en opslag In de instelling was een kleine werkvoorraad botulinetoxine, fenol en corticosteroïden aanwezig. Fenol werd niet meer gebruikt. De opslag van de medicatie was overzichtelijk. De temperatuur van de medicatiekoelkast werd niet verifieerbaar bewaakt middels een logmodule. Voorraad De medicatievoorraad was overeenkomstig met hetgeen nodig is voor medische behandelingen die werden verricht in de instelling. In de koelkast werd fenol aangetroffen met een houdbaarheidsdatum van 14 september De koelkast waarin de medicatie bewaard werd had onderhouden moeten worden. Opiaten In de instelling werden geen opiaten gebruikt. Pagina 12 van 15

13 High risk medicatie Er was een protocol aanwezig waarin het klaarmaken van high risk medicatie beschreven werd. De medicatie was opgeslagen op de bovenste verdieping van het pand. Benodigdheden voor het klaarmaken waren opgeslagen in een behandelkamer op een andere verdieping. Het klaarmaken gebeurde in een behandelkamer waar voorzieningen voor handenwassen aanwezig waren. Bij klaarmaken vond een dubbelcheck plaats, deze werd echter niet afgetekend in het dossier. Bij toedienen, wat in een andere ruimte gebeurde, ontbrak de dubbelcheck Medische hulpmiddelen en apparatuur Onderhoud Bevoegd- en bekwaamheden PRI N.v.t. ivm laag risico apparatuur Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden (TVBmatrix) Onderhoud De instelling had een actueel (onderhouds)overzicht van alle medische apparaten, het onderhoud werd tweemaal per jaar uitgevoerd. De bloeddrukmeters en weegschalen waren in dit overzicht niet opgenomen, deze werden jaarlijks vervangen omdat dit voor de instelling goedkoper was dan een onderhoudscontract voor deze apparatuur. De functionele status van de apparatuur was voor gebruikers niet inzichtelijk, stickers ontbraken, waren verlopen of er zaten twee stickers met verschillende data op de apparatuur. Bevoegd- en bekwaamheden Voor alle apparatuur in de instelling was een risicoklasse bepaald. Op basis van de risicoklasse is de beoordeling gedaan dat medewerkers niet geschoold hoeven te worden. Voorgaande was schriftelijk vastgelegd. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Er was een protocol aanwezig waarin omschreven stond hoe wordt omgegaan met nieuwe apparatuur en waarin taken en verantwoordelijkheden werden benoemd. Pagina 13 van 15

14 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); 2e druk Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg (2016, NVZ, NFU, RN en ZKN). de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; WIP richtlijnen revalidatiesector; Algemeen Beroepskader; Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Pagina 14 van 15

15 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 15