Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Capri Hartrevalidatie te Rotterdam op 29 mei 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Capri Hartrevalidatie te Rotterdam op 29 mei 2017 V Utrecht, juli 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Certificering en kwaliteit polikliniek Kwaliteitsbeleid professionals Incidentmelden en WKKGZ Dossiervoering Zorgproces Voorbehouden handelingen Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 16

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 29 mei 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de polikliniek van Capri Hartrevalidatie te Rotterdam (hierna: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een beoordeling te komen van de zorg die door de instelling wordt geleverd, toetst de inspectie de zorg aan wet- en regelgeving, algemene zorgbrede normen en de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die Revalidatie Nederland (de koepelorganisatie) en de Vereniging Revalidatie artsen (de beroepsvereniging) hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 16

4 2 Conclusies en te nemen maatregelen De inspectie komt tot de conclusie dat de instelling op de volgende onderdelen voldoende tot goed scoort: 1. Certificering en kwaliteit polikliniek 2. Incidentmelden en WKKGZ 3. Kwaliteitsbeleid professionals 4. Zorgproces 5. Medicatie De volgende onderdelen behoeven nog extra aandacht en scoren (gedeeltelijk) onvoldoende tot matig: 1. Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid 2. Dossiervoering 3. Voorbehouden handelingen 4. Infectiepreventie 5. Medische hulpmiddelen en apparatuur De inspectie verwacht dat u deze onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2017 een schriftelijke bevestiging dat deze punten geïmplementeerd en geborgd zijn in de organisatie. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt door de inspectie gemonitord. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 4 van 16

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie toetste de instelling op tien aandachtgebieden en per aandachtsgebied is een tabel met scores opgenomen in dit hoofdstuk. De scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder, revalidatiearts en operationeel manager; - documenten die zijn ingezien; - inzage patiëntendossiers (N=3); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Poliklinische revalidatie; - observaties tijdens de rondgang in de instelling; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling Capri hartrevalidatie (verder: Capri) bestaat 42 jaar en heeft een hoofdlocatie in Rotterdam en een hoofdlocatie in Den Haag bij het Bronovo ziekenhuis. Daarnaast heeft Capri acht sportlocaties waar de revalidatie plaatsvindt. Capri huurt hiervoor de ruimte in sporthallen. De materialen en apparaten die gebruikt worden zijn eigendom van Capri. Op de hoofdlocaties vinden de persoonlijke gesprekken, de maximale inspanningstesten en de groepsbijeenkomsten, zoals medische informatie, plaats. De hoofdlocatie Rotterdam die door de inspectie werd bezocht is gehuisvest op de begane grond en eerste verdieping aan de Max Eeuwelaan 55 (verder: de instelling). De instelling levert alleen hartrevalidatie. De zorgaanbieder werkt vanuit de visie dat hartrevalidatie niet in een klinische setting moet plaatsvinden, maar is gericht op het weer kunnen deelnemen aan de maatschappij. Voor de instelling werken cardiologen, revalidatieartsen, basisartsen, wetenschappelijk onderzoekers, diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerd verpleegkundigen, functielaboranten, maatschappelijk werkers, psychologen en psychiaters. Jaarlijks ontvangt de instelling 3000 aanmeldingen, waarvan ongeveer 2500 patiënten binnen twee weken na aanmelding starten met een behandeling. De instelling werkt samen met zeven ziekenhuizen in de regio s Rotterdam en Den Haag. De instelling beschikt over een WTZi toelating. Pagina 5 van 16

6 3.3 Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling NVT Beleidsplan/ organisatiestructuur Capri heeft één bestuurder voor de beide hoofdlocaties. De raad van toezicht bestaat uit vijf leden die meerdere malen per jaar bij elkaar komen. De bestuurder en de operationeel manager hebben de dagelijkse leiding in de instelling. De cardiologische eindverantwoordelijkheid voor de stichting is belegd bij twee cardiologen. Voor de regio Rotterdam is de cardioloog tevens verbonden aan de medische staf van het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam(dat is samen gegaan met het Sint Franciscus Gasthuis uit Rotterdam). Voor de regio Den Haag is de cardioloog tevens verbonden aan de maatschap cardiologie van het HMC. De taken van de medisch eindverantwoordelijke is vastgelegd in een functiebeschrijving. De bestuurder en de raad van toezicht vergaderen vier keer per jaar. Naast deze vergaderingen levert de bestuurder voortgangsrapportages aan de raad van toezicht. De bestuurder en de medisch eindverantwoordelijke overleggen wekelijks, onder andere over kwaliteit en veiligheid. De artsen vergaderen vier keer per jaar. Van de diverse overlegvormen worden agenda`s en notulen gemaakt. De revalidatiearts werkt vier tot tien uur per week voor de instelling. Capri heeft een beleidsplan waar kwaliteit en veiligheid onderdeel van uitmaken. Het beleidsplan is opgenomen in het kwaliteitshandboek. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Met alle medewerkers worden jaargesprekken gevoerd. Ook met de medewerkers die niet in loondienst zijn. Scholing is een vast onderdeel van het jaargesprek. Er is geen regeling disfunctioneren aanwezig. Pagina 6 van 16

7 3.4 Certificering en kwaliteit polikliniek Certificering Sturing op kwaliteit en veiligheid Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten Bij- en nascholing van medewerkers Herregistratie revalidatie artsen Certificering De instelling is sinds 2013 HKZ gecertificeerd. Sturing kwaliteit en veiligheid De instelling beschikt over een integraal kwaliteitsmanagementsysteem. De kwaliteit van zorg wordt getoetst door interne audits, risico inventarisaties, klachten registratie, registratie van (bijna) incidenten, een doorlopend klanttevredenheidsonderzoek en een medewerkerstevredenheidsonderzoek. In 2016 werden 574 incidenten gemeld. De instelling heeft een eigen dashboard en kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waarop wordt gestuurd. Bij de instelling is een kwaliteitsmanager werkzaam. De instelling heeft de visitatie van de wetenschappelijke vereniging niet aangevraagd. De instelling is lid van Revalidatie Nederland. Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten De revalidatie arts is lid van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en wordt geïnformeerd over nieuwe richtlijnen of aanpassingen van bestaande richtlijnen. Nieuwe richtlijnen of aanpassingen worden verwerkt in protocollen en behandelkaders. Bij- en nascholing van medewerkers In jaargesprekken wordt besproken of alle relevante bij- en nascholing betreffende de revalidatie is gevolgd. Bij- en nascholing wordt in het personeelsdossier geregistreerd. De instelling beschikt niet over een totaaloverzicht. Herregistratie revalidatieartsen In de jaargesprekken wordt geen aandacht besteed aan herregistratie, aan de specialisten registratie, de NIP of aan de competenties van het centraal college medisch specialisten (CCMS). De instelling heeft wel een overzicht van de BIG registraties. De revalidatiearts is lid van de VRA. De revalidatieartsen is tevens verbonden aan een andere revalidatiekliniek. Pagina 7 van 16

8 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Voor nieuwe medewerkers is een formeel inwerkplan aanwezig. Voordat een nieuwe medewerker zelfstandig mag werken wordt eerst de inwerkperiode geëvalueerd. 3.6 Incidentmelden en WKKGZ Klachtreglement Systeem incidentmelden Complicatie registratie en bespreking Melden calamiteiten IGZ Klachtenregeling De klachtenregeling van de instelling is inzichtelijk via de website. Patiënten kunnen direct een klacht indienen of bij een geschillencommissie. Systeem incidentmelden De instelling beschikt over een registratiesysteem voor (bijna) incidenten (RIM). In 2016 werden 574 incidentmeldingen gedaan, die op geaggregeerd niveau zijn geanalyseerd. Complicatieregistratie en bespreking Het melden van een complicatie is geïntegreerd in het RIM systeem. Complicaties worden niet structureel besproken. Melden calamiteiten IGZ De instelling beschikt niet over een beleid of procedure omtrent het melden van calamiteiten bij de inspectie. de instelling heeft laten weten dat inmiddels een protocol in het kwaliteitshandboek is opgenomen. Dit protocol werd niet ingezien door de inspectie. Pagina 8 van 16

9 3.7 Dossiervoering Overdrachtsmomenten (verwijzing, ontslag) Behandelplan Informed consent Overdrachtmomenten Bij alle patiëntendossiers was de verwijsbrief aanwezig. Het ontslagbericht wordt binnen twee weken naar de verwijzend cardioloog en de huisarts verstuurd, ipv binnen 24 uur. Een actueel medicatieoverzicht is hier een onderdeel van. De cardioloog vergewist zich van de volledigheid van de ontslagbrief en het actuele medicatieoverzicht dat door een basisarts wordt opgesteld. Behandelplan Het behandelplan was in alle bekeken patiëntendossiers aanwezig. De patiënt stelt zelf naast het behandelplan een persoonlijk behandeldoel op. Informed consent In twee van de drie dossiers was een informed consent aanwezig en ondertekend door de patiënt. De instelling is per 1 mei 2017 op een nieuw systeem overgegaan waarbij de patiënt tekent voor de behandeling en voor het onderzoek dat plaats vindt. 3.8 Zorgproces Reanimatie Contactmomenten cardioloog/revalidatiearts Evaluatie revalidatietraject Reanimatie De artsen hebben advanced life support (verder: ALS) reanimatie training gehad. De gespecialiseerd verpleegkundigen zijn ILS geschoold. De scholing vindt één keer per drie jaar plaats. Alle leden van het zaalteam krijgen twee keer per jaar BLS training. Ook de gespecialiseerd verpleegkundigen. Op alle locaties is een crashkar aanwezig. De gespecialiseerd verpleegkundigen en de artsen zijn getraind om met de crashkar te werken. De ziekenhuizen in de buurt van de oefenlocaties zijn op de hoogte van de aanwezigheid van het revalidatiecentrum. Wanneer een patiënt met spoed naar een ziekenhuis gebracht moet worden, krijgt de ambulance een ECG en een spoedformulier mee met daarop de belangrijkste gegevens van de patiënt. Opname Pagina 9 van 16

10 per ambulance gebeurt met enige regelmaat, ongeveer twee keer maand gemiddeld. Contactmomenten De revalidatie arts en de cardioloog van de instelling zetten het behandelbeleid uit voor (complexe) cardiologische revalidanten. De revalidatie arts wordt betrokken bij de behandeling als er sprake is van comorbiditeit, waarvoor expertise van de revalidatie arts gewenst is. De revalidatiearts is verder niet bij de behandeling betrokken en ziet de patiënt maximaal één keer. De revalidatiearts is vier tot tien uur werkzaam voor de instelling. De behandelend cardioloog uit het ziekenhuis blijft hoofdbehandelaar, tijdens de behandeling in de instelling. Alleen in overleg met de hoofdbehandelaar wordt medicatie aangepast door de cardioloog van de instelling en/of de revalidatie arts. Wanneer een patiënt wordt aangemeld vindt eerst een fysieke introductie plaats door maatschappelijk werk. Daarna volgt een intakeprocedure door de basisarts of de cardioloog. Een maximale inspanningstest is hier een onderdeel van. Hierop volgt een behandelplan. De revalidatiearts is bij ieder multidisciplinair overleg aanwezig. Hier worden alle patiënten besproken. In iedere oefenzaal is een zaalteam aanwezig. Het zaalteam bestaat uit een basisarts, fysiotherapeut en gespecialiseerd verpleegkundigen. De basisarts uit het zaalteam schrijft de eindevaluatie en het ontslagbericht. Evaluatie Het behandelplan en de behandeldoelen worden tussentijds en aan het eind van de behandeling geëvalueerd door een basisarts. Aan het eind van de behandeling wordt nogmaals de maximale inspanningstest afgenomen. Dit wordt besproken met de cardioloog en revalidatie arts indien deze bij de behandeling betrokken was. 3.9 Voorbehouden handelingen Overzicht Bevoegd- en bekwaamheden Protocollen Overzicht De instelling weet welke voorbehouden handelingen worden gebruikt. Het gaat alleen om het toedienen van medicatie en het plaatsen van een infuus bij revalidanten die onwel worden en door een ambulance worden opgehaald. De verpleegkundigen op de sportlocaties zijn bevoegd en bekwaam verklaard om dit uit te voeren. Jaarlijks vindt scholing hierop plaats, wat wordt geregistreerd in het personeelsdossier. Een totaaloverzicht van bevoegd- en bekwaamheid is niet aanwezig. Bevoegd- en bekwaamheden Een van de gespecialiseerd verpleegkundigen heeft als aandachtsgebied deskundigheidsbevordering. Zij traint de basisartsen en gespecialiseerd Pagina 10 van 16

11 verpleegkundigen de voorbehouden handelingen die in de instelling voor kunnen komen bijvoorbeeld het plaatsen van een venflon en het toedienen van medicatie. Protocollen De instelling beschikt over een elektronisch kwaliteitshandboek. Tijdens het bezoek is niet duidelijk geworden of alle voorbehouden handelingen in een protocol zijn beschreven Infectiepreventie Vaccinatie hepatitis B Audits Desinfectie Persoonlijke hygiëne Bouwkundige voorzieningen Steriele hulpmiddelen Vaccinatie hepatitis B Alle zorgmedewerkers die werkzaam zijn in de instelling zijn gevaccineerd tegen hepatitis B. Een protocol waarin de werkwijze bij prikaccidenten beschreven staat is aanwezig. Audits De instelling beschikt over interne auditoren die veiligheidsrondes lopen en interne audits uitvoeren. De bestuurder neemt hier met enige regelmaat ook aan deel. Desinfectie De schoonmaakster is in vaste dienst van de instelling. Vaste werkafspraken of werkwijzen zijn niet beschreven. Controles op de schoonmaak vinden niet plaats en aftekenlijsten worden niet bijgehouden. Een protocol desinfectie materialen is niet aanwezig. Persoonlijke hygiëne Er was geen beleid ten aanzien van infectiepreventie en er waren geen protocollen beschikbaar wat betreft persoonlijke hygiëne, kledingvoorschriften en handhygiëne. De instelling beschikt over bedrijfskleding. De bedrijfskleding wordt wisselend gedragen. Ten tijde van het bezoek vonden geen behandelingen plaats, infectiepreventie gedrag kon niet worden beoordeeld. Bouwkundige voorzieningen Tijdens de rondgang bij de instelling zijn ruimten visueel schoon. De behandelkamers beschikte over een handenwasvoorziening. De kranen en de zeep dispensers konden handsfree worden bediend. Een handenwasinstructie bij de wastafel was niet aanwezig. Pagina 11 van 16

12 De geopende handalcohol verpakking was niet voorzien van een openingsdatum en een uiterste vervaldatum na opening. Het ontbrak aan een CE markering of lot nummer op de handalcohol. Vloeren, wanden en plafonds zijn glad afgewerkt, luchtroosters zijn stofvrij. Steriele hulpmiddelen De aanwezige steriele hulpmiddelen werden gecontroleerd op houdbaarheid. Dit werd op een aftekenlijst bijgehouden. De voorraad van de steriele hulpmiddelen bevatte een houdbaarheidsdatum in de toekomst Medicatieveiligheid Aanlevering en opslag Voorraad Opiaten Niet van toepassing High risk medicatie Aanlevering en opslag Een vaste apotheek levert de medicatie voor de reanimatiekar. De medicatie wordt overzichtelijk opgeslagen. Het first in first out principe wordt gehanteerd. Voorraad De medicatievoorraad komt overeen met hetgeen nodig is voor noodsituaties in de instelling. Er werd geen verlopen medicatie aangetroffen. High risk medicatie In de instelling wordt high risk medicatie klaar gemaakt op de reanimatiekar. De instelling beschikt over een summier protocol, waarin wel de stappen beschreven staan maar niet is uitgewerkt hoe deze moeten worden uitgevoerd, bijvoorbeeld de hygiënemaatregelen. Verder ontbrak het aan een revisiedatum Medische hulpmiddelen en apparatuur Onderhoud Bevoegd- en bekwaamheden NVT PRI NVT Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden (TVB- matrix) NVT Pagina 12 van 16

13 Onderhoud De instelling had een actueel (onderhouds)overzicht van alle medische apparaten. De functionele status van de apparatuur was voor gebruikers inzichtelijk. Medische apparatuur was voorzien van een identificatie, zoals een onderhoudssticker met daarop het volgende onderhoud. Bevoegd- en bekwaamheden In de instelling waren alleen medische hulpmiddelen van een lage risico klasse aanwezig. Een aparte registratie van bevoegd- en bekwaamheden is hiervoor niet nodig. Medewerkers dienen wel bekend te zijn met de gebruiksaanwijzing en indien zij daar zelf behoefte aan hebben geschoold te worden in het gebruik van medische hulpmiddelen, zoals fitness apparatuur. PRI Voor laagrisico apparatuur is geen prospectieve risicoanalyse nodig. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Voor laag risico apparatuur is het niet nodig taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in een apart document vast te leggen. Pagina 13 van 16

14 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); 2 e druk Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg (2016, NVZ, NFU, RN en ZKN). de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; WIP richtlijnen revalidatiesector Algemeen Beroepskader Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Pagina 14 van 16

15 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 15 van 16

16 Pagina 16 van 16